건강보험심사평가원(이하 심평원)이 65세 이상 노인 대상 급여 임플란트에 대한 청구 착오 및 오류에 대한 각별한 주의를 요하고 나섰다. 특히 심평원은 오는 8~9월 중 각 단계별 요양급여 초과 건에 대한 심사 사후관리에 나설 것을 공지했으며, 대상기관도 4,000여 곳에 달해 귀추가 주목된다.

심평원은 지난달 24일 치과임플란트의 단계별 요양급여 인정기준 초과 건에 대한 심사 사후관리 계획을 심평원 홈페이지를 통해 안내했다. 이번 사후관리 점검대상은 치과임플란트(찬11) 수가에 대해 진료 단계별 각 1회 요양급여비용을 산정해야 하나 중복청구 혹은 지급이 확인된 4,300여 기관의 8,600여 청구 건이다.

노인 임플란트 급여 청구는 1단계 ‘진단·치료계획’, 2단계 ‘고정체식립술’, 3단계 ‘보철수복’ 등으로 단계별 묶음 청구를 하게 돼 있다. 점검 대상 기관은 심평원 관할 본원이나 지원으로부터 정산예정문서를 받게 되고, 정산절차는 해당 요양기관의 의견을 듣는 등 사전 절차를 거쳐 올해 8~9월부터 진행될 예정이다.

심평원에 따르면 심사 사후관리 업무는 요양급여비용 지급전 심사 단계에서 수진자별, 진료기간별 또는 요양기관 간 연계가 되지 않아 적정성 여부 확인이 어려웠던 건을 재점검하고, 사후정산 및 피드백으로 심사의 정확성을 제고해 요양기관의 올바른 청구를 유도하는 업무다.

이에 심평원은 급여 대상인 치과임플란트의 단계별 요양급여 인정기준을 재차 강조하고 나섰다. 임플란트 급여대상은 부분 무치악 환자에 대해 악골(Maxilla or Mandible) 내에 분리형 식립재료(고정체, 지대주)를 사용해 비귀금속도재관(PFM Crown) 보철수복으로 시술된 것으로, 1인당 2개(평생개념) 이내에서 보험급여를 원칙으로 한다.

임플란트 요양급여비용은 진료 단계별로 산정함을 원칙으로 하는데, 고정체 식립술 후 골 유착 실패로 식립된 고정체를 제거하고 재식립하는 경우에는 찬11-나의 소정점수 50%를 1회에 한해 산정하고, 이 경우 고정체 제거술은 별도 산정하지 않고, 사용된 고정체 재료는 인정한다.

식립재료 고정체(Fixture)와 지대주(Abutment)는 별도 산정하고, 그 외 재료(Cover Screw, Healing Abutment 등) 및 보철수복 재료는 찬11 치과임플란트 소정점수에 포함돼 별도산정 할 수 없다. 다만, 맞춤형지대주(Custom Abutment)는 비급여로 한다.

심평원의 심사 사후관리 예정 통보와 관련해 강호덕 보험이사(서울특별시치과의사회)는 “최근 심평원이 치과임플란트 착오 및 오류 청구에 대한 자율점검을 실시하고, 이번과 같이 심사 사후관리에까지 나서고 있다”며 “자율점검이나 사후관리의 경우 착오나 오류에 대한 부분을 바로 잡는 것을 목적으로 문제가 있을 시 지급된 부분에 대한 환수조치 외에 행정처분은 내려지지 않지만, 급여 기준을 정확히 확인하고 청구해 향후 불이익이 없게끔 주의해야 할 것”이라고 강조했다.

신종학 기자 sjh@sda.or.kr