[치과신문_김영희 기자 news001@sda.or.kr] 보험 임플란트에 지르코니아를 사용했다는 이유로 법정 최고한도의 과징금을 부과한 것은 ‘위법’하다는 서울행정법원의 판결이 지난 한주 치과계 이슈로 떠올랐다.
65세 이상 어르신을 대상으로 하는 보험 임플란트를 시술하고 청구하는 과정에서 급여기준에 명시된 보철수복재료인 PFM 대신 지르코니아를 사용하고 급여 청구한 건이 적발돼 과징금 5억9,717만6,800원을 부과받은 A재단의 사건이었다. A재단은 약 20개월 동안 이같은 방식으로 요양급여비용 1억1,943만5,360원을 요양급여비용으로 지급받았고, 부당청구 금액과 비율에 따른 행정처분으로 업무정지 100일, 그리고 업무정지 대신 선택한 과징금은 법정 최고한도인 5배로 계산됐다.
이번 건은 과징금 부과처분취소 소송일 뿐. 현행 급여기준의 문제를 인정한 것은 아니다.
소송을 진행한 법무법인은 “이번 소송은 행정처분 자체의 잘잘못을 따진 것으로, 1~3단계 청구액을 전부 합해 과징금을 매긴 것은 과도하므로 재처분 시 1, 2단계는 감경사유가 될 수 있다는 의견을 제시한 것으로 해석된다”며 “아직 항소 가능성이 남아있어 향후 확정판결과 그에 따른 재처분 결과를 지켜봐야 할 것”이라고 전했다.
또한 “1년 전에도 동일한 법원에서 유사한 소송이 있었고 원고 패소판결이 있었던 것으로 알고 있다. 그때는 원고가 몰라서, 고의가 아니라는 정도만 주장했었다면, 이번에는 지르코니아가 PFM의 단점을 보완한 보편적 보철수복 재료라는 점, 이를 통해 취한 이익이 없고, 1~3단계로 구분돼있는 만큼 앞선 1, 2단계까지 부당청구금액으로 보고 과징금을 산정하는 것은 부당하다는 점 등을 파고들어 다른 결과를 얻을 수 있었다”고 말했다.
이 소송이 관심을 모은 이유는 최근 유사한 사례가 빈번히 발생하고 있기 때문이다.
지난해 한 국립대 치과병원은 보험 임플란트 환자 210명에게 PFM이 아닌 지르코니아를 사용해 4억4,900만원을 부당청구했다는 사실이 일간지를 통해 보도됐다. 개원가에서도 유사한 사건은 속출하고 있다. “환자에게 선의로 해준 지르코니아로 인해 무더기 환수처분을 받았다”면서 “더 비싸고 좋은 재료를 사용하면서도 환자에게 추가비용을 청구하지 않았음에도 급여기준에 막혀 환자와 치과의사 모두 손해를 보는 상황이 되고 있다”는 개원가의 하소연도 이어지고 있다.
지르코니아 사용, 왜 문제가 됐나?
보험 임플란트가 급여화된 것은 2014년. 당시에는 지르코니아와 PFM의 가격차가 확연했고 PFM 수준으로 지르코니아를 급여화하는 것은 상상하기 힘들었다.
그러나 10년이 지난 현재, 술식의 변화와 더불어 개원가에서는 PFM 이상으로 지르코니아의 사용이 증가하고 있다. 지역차가 크지만 일부 지역에서는 PFM과 비슷한 수가가 됐다는 이야기도 있고, 기공소에서 지르코니아를 더 많이 사용하다 보니 PFM 사용 자체가 줄어든 경향도 있었다. 여기에 보험과 비보험이 혼재돼있는 상황에서 서로 다른 재료를 쓰다 보니 “보험 임플란트로 했더니 내구성이 약하다. 보험이라고 저렴한 재료를 사용하는 것 아니냐”는 등 환자들의 불만에 부딪혀야 하는 경우도 생겼다.
이러한 이유로 개원가에서는 지르코니아를 사용하는 경우가 많아졌다. 일각에서는 “선의로, 환자와의 마찰을 줄이기 위한 고육지책으로, 좋은 재료를 저렴하게 제공한 것이 왜 환수대상이 돼야 하느냐”는 볼멘 소리도 나오고 있다.
특히 치과의 경우 상대적으로 전체 청구액이 적은 데 비해 단일 수가가 높은 임플란트가 부당청구로 잡히면서 부당비율이 높아지고 행정처분도 과중해지는 경향이 있어 민감한 문제로 불거지기 십상이다.
치과계 여론도 엇갈려, 해법 마련 고심
문제는 이를 바라보는 법적인 잣대도, 치과계의 여론도 하나로 모아지지 않는다는 점에서 개선 또한 쉽지 않다는 것이다.
지난 4월 치협 대의원총회에서는 현장의 탄식을 부른 투표결과가 있었다. 지르코나아를 보험 임플란트에 포함해달라는 안건이 상정된 가운데, 지르코니아를 PFM과 동일한 수가로 해도 좋겠다는 안건에 대한 표결이 진행됐다. 결과는 76대76. 가부동수로 부결됐다. 정확히 반반으로 갈린 회원들의 여론이 그대로 반영됐다.
지난해 9월 본지가 진행한 전국 치과의사 대상 설문에서도 수가는 여전히 중요한 부분임이 확인됐다. ‘보험 임플란트 보철수복 재료를 ‘지르코니아 크라운’으로 확대하는 것에 찬성하느냐’는 질문에 ‘찬성’ 응답이 78%로 압도적이었지만, 급여확대 시 수용 가능한 수가 기준을 묻는 질문에서는 ‘현행(PFM)보다 높아야 찬성’이라는 응답이 찬성 응답자의 59%를 차지했다. ‘현행 수준만 돼도 찬성’이라고 답한 응답자는 39%였다.
부당청구의 위험을 감수해야 하는 불편함을 개선해야 한다는 목소리가 높지만, “보험뿐 아니라 비급여 항목으로도 충분한 파이가 있는데 저수가로 보험에 일괄 포함되는 것은 손해”라는 의견, PFM과 구분되는 별도의 비용을 산정한다면 각각의 적응증을 마련해야 하지만 명확한 기준을 제시하기 어렵다는 점, 지역별로 편차가 크다는 점 등은 여전히 해결을 더디게 하고 있다.
대한치과의사협회 마경화 보험부회장은 “진료현장에서 특정 재료에 대한 불편, 환자의 고통 등은 충분히 의미가 있고 학회를 통해 검증된 것들이다. 그럼에도 고민하게 되는 이유는 수가”라면서 “더욱이 최근 대의원총회에서 부결돼 급여기준 개정에 힘을 싣기도 쉽지 않은 상황”이라고 전했다. 다만, “현재는 허위청구가 아니라 산정지침위반으로 처리될 수 있도록 방어하는 것으로 개원가의 부담을 줄여주고 있다”고 덧붙였다.
한편, 현행 보험 임플란트 급여기준에는 ‘보철수복 재료를 PFM 크라운 이외로 시술하는 경우’를 비롯해 △완전 무치악 환자에게 시술하는 경우 △상악골을 관통하는 관골에 식립하는 경우 △일체형 식립재료로 시술하는 경우 중 어느 하나라도 해당되는 치과임플란트 시술은 요양급여하지 않고 ‘시술 전체 비급여’로 적용토록 하고 있다. 현재로서는 이 기준을 정확히 준수하고 청구하는 것이 환수, 행정처분 등을 막을 수 있는 방법이다.
