노인요양시설 내 의료서비스 강화를 위한 촉탁의 개선안이 지난달 6일 본격 시행됐다. 이번 개선안은 의과와 한의과에서만 시행되던 촉탁의제가 처음으로 치과영역까지 확대됐다는 점에서 상당한 의미를 갖는다. 특히 시설장이 지급하던 진료비를 의료인이 직접 국민건강보험공단에 청구할 수 있도록 개정하고, 촉탁의에 대한 보수교육 실시와 지역협의체를 통한 추천제 도입 등 올바른 제도 시행을 위한 기본적인 시스템이 갖춰졌다는 평가를 받고 있다. 치과계에서도 지난달 24일 대한여자치과의사회 주최로 첫 보수교육이 실시되는 등 원만한 제도시행을 위해 매우 분주한 모습이다. 참석인원도 200여명을 넘으며 성공적으로 치러졌다. 무엇보다 촉탁의제가 치과계 수익 증대에 실질적인 도움이 될 수 있을지 초미의 관심이다. 이번 창간기획에서는 개선된 제도내용과 향후 발전 가능성, 그리고 보완해야 할 부분 등 치과촉탁의제에 관한 모든 것을 짚어본다. [편집자주]
급속한 고령사회 진입…구강케어 중요성 날로 급증
국제연합(UN)은 전체인구 중 65세 이상의 인구가 7%이상~14%미만인 사회를 고령화사회, 14%이상~20%미만인 사회를 고령사회, 20%이상이면 초고령사회로 분류하고 있다. 이 분류대로라면 우리나라는 이미 지난 2000년 고령화사회에 진입했으며, 2018년에는 고령사회에, 그리고 2026년에는 초고령사회에 도달할 것으로 전망되고 있다. 이는 세계적으로 그 진입속도가 빠른 일본(고령화사회에서 고령사회로 진입하는데 24년 소요)보다 더 빠른 속도라는 게 전문가들의 설명이다.
이와 같은 급속한 고령화 현상은 노인의 의료, 보건 등 부양과 관련된 여러 가지 사회문제를 야기하고 있다. 고령화가 진전될수록 만성퇴행성 질환이나 노인성 치매, 중풍 등으로 인한 장기요양보호를 필요로 하는 노인인구가 증가하게 되고, 이로 인한 유병기간의 장기화는 노인 의료수요의 급증을 불러왔다. 특히 이에 따른 건강보험 재정 및 가계 경제에 과중한 부담이 되고 있는 실정이다.
구강도 예외는 아니다. 건강보험심사평가원의 2013년 1/4분기 진료비 통계지표에 따르면 전체 건강보험 외래 진료 중에서 진료인원 및 요양급여 기준으로 치은염 및 치주질환이 세 번째, 치아우식증이 열 번째 빈번한 주상병이다. 하지만 1인당 진료비 기준으로 보면 치은염 및 치주질환이 첫 번째, 치아우식증이 두 번째로 부담이 높은 질병으로 조사됐다.
노인의 경우 상태는 더욱 심각해진다. 합리적 생존에 필요한 자연치아의 수를 20개로 볼 때 한국 노인은 평균 16개 가량에 불과하고, 20개 이상을 보유한 비율은 50%를 채 넘지 못한다. 특히 노인의 구강건강과 전신건강과의 연관성이 속속 밝혀지면서 구강건강의 중요성이 날로 강조되고 있다. 치주염의 원인균이 폐렴을 야기, 노인을 사망에 이르게 하는 주원인으로 지목되고 있는 것이 가장 대표적이다. 무엇보다 치과의사의 정기적인 방문을 통한 구강케어와 요양보호사를 대상으로 한 구강관리 교육 등 간단한 조치만으로도 노인의 구강 및 전신건강을 효과적으로 관리할 수 있다는 점에서 치과촉탁의가 가지는 의미는 상당하다.
시범사업을 통해 확인된 치과촉탁의제 효과
노인에 대한 구강건강관리는 시범사업으로도 그 효과가 입증됐다. 제도 시행 전인 2014년 8월부터 11월까지 △에덴노인전문요양원 △가온요양원 △서울시립동부노인전문요양센터 △상애노인전문요양원 등 총 5개 시설을 대상으로 입소노인에 대한 구강케어와 요양보호사 등 시설 관계자에 대한 구강관리교육을 실시했다.
당시 시범사업에 참가한 에덴노인전문요양원 정현철 원장은 “대부분의 입소노인은 구취, 잇몸출혈 등의 구강질환을 가지고 있음에도 치과 출입을 원하지 않는다. 그 이유는 치과치료는 일회성이 아니며, 병원출입이 신체기능의 저하를 가져올 수 있다는 의식이 팽배하기 때문”이라고 현 상황을 전했다. 이어 “그러던 중 치과촉탁의 시범사업 시설로 선정돼 2주에 1회씩 총 8회에 걸쳐 입소노인에 대한 구강건강관리와 요양보호사에 대한 교육이 이뤄졌다”며 “치과 내방 구강진료 혜택에 인지가 양호한 입소노인과 보호자들은 연신 고마움을 표시했고, 생활의 불편감 해소로 시설 관계자에게도 큰 기쁨이 되고 있다”고 덧붙였다.
또한 “요양보호사 등 시설 직원들은 구강보건에 대한 관심과 중요성을 인식하게 되는 계기가 돼, 향후 치과촉탁의가 시급히 도입됐으면 하는 소망을 갖게 됐다”고 시범사업에 대한 만족감을 나타냈다.
실제로 보건복지부와 서울대학교산학협력단, 그리고 연세대학교원주산학협력단이 참여한 연구보고서에서 시범사업을 실시한 사업군과 그렇지 않은 대조군을 비교분석한 결과 사업군 입소노인의 구강상태는 개선된 반면, 대조군의 구강상태는 더욱 악화됐음이 확인됐다. 또한 노인구강관리행태, 구강위생관리용품 선택 및 사용방법, 틀니세척방법 등 요양보호사의 구강케어방법과 구강청결관리가 구강건강에 기여한다는 인식 변화에서 유의미한 차이가 나타나는 것으로 조사됐다.
촉탁의제 개선과 치과촉탁의 시행
구강관리의 중요성을 감안할 때 늦은 감이 없진 않지만, 기존에 의과와 한의과에서만 실시되던 촉탁의제가 지난달 6일을 기점으로 치과로까지 확대됐다. 특히 입소노인의 효과적인 건강관리 등 올바른 제도시행을 위해 기존 제도의 문제점을 대폭 개선했다.
과거 요양시설은 촉탁의를 지정하고 매월 시설을 방문, 입소 노인의 건강상태를 확인해야 했다. 촉탁의의 활동비용은 시설장이 지급하도록 했으며, 이를 위해 촉탁의의 인건비가 장기요양보험수가에 반영돼 있었다. 문제는 촉탁의의 활동비용을 적절하게 지급하지 않는 사례가 많았고, 촉탁의의 활동도 형식적으로 이뤄지는 경향이 컸다는 점이다. 이에 따라 거동이 불편한 노인이 필요 이상으로 의료기관을 방문하면서 노인과 보호자, 그리고 시설의 부담이 증가하는 폐단이 있었다.
개정된 촉탁의제의 핵심은 당연지정에서 선택지정으로 지정방식이 바뀌고, 촉탁의 비용도 의원급 진찰료 수준으로 상향된 것이라 할 수 있다. 먼저 보건복지부는 촉탁의 지정을 지역협의체의 추천을 통하는 방식으로 개선했다. 그간에는 촉탁의를 시설장이 선택해 지정했으나, 이제는 시설장이 지역협의체에 추천을 요청해 지정한다. 치협의 각 시도지부는 △해당지부의 임원 △노인요양시설 대표 등 노인의료복지시설 정책분야에 전문적 식견이 있는 자 △국민건강보험공단 노인장기요양보험 관련 전문가 등으로 구성된 지역협의체를 7인 이내로 구성하고, 촉탁의의 이동거리, 전문성, 교육이수 여부 등을 다각적으로 검토해 추천한다.
추천받은 촉탁의가 당연지정되는 것은 아니며, 추천인 중 시설장이 선택할 수 있고, 시설 규모와 노인의 특성에 맞춰 복수지정도 가능하다. 지정방식의 변경으로 그동안 촉탁의를 구하기 어려웠던 오·벽지 시설 및 노인요양공동생활가정 등 소규모 시설에서도 촉탁의 배치가 가능해질 것으로 기대된다.
촉탁의의 활동비용은 진료한 인원에 따라 지급된다. 과거 촉탁의 활동비는 시설에서 자율적으로 일정 금액을 지급했으나, 이제는 촉탁의가 진료 후 국민건강보험공단에 청구하면 시설을 경유하지 않고 의료기관에 지급한다. 진료비 역시 의원급 수준(초진 1만4,410원 / 재진 1만300원)으로 상향됐으며, 진료 인원(시설당 50명 이하)에 따라 진료비를 청구하는 방식으로 개선됐다. 이미 국민건강보험공단은 촉탁의 활동비용 청구 등 관련 시스템을 정비하기 위해 10억3,000만원에 해당하는 예비비를 투입했다. 해당 예비비는 전산프로그램 개발 및 감리비 명목으로 3억2,000만원, 촉탁의 진료지원 및 정보저장 등 전산서버 설치에 7억1,000만원이 사용됐다.
아울러 촉탁의에 대한 관리 체계도 강화된다. 치협 등 각 협회에서는 촉탁의를 대상으로 역학 및 활동에 대한 교육을 실시하고, 교육이수 여부를 시설정보시스템에 입력하도록 한다. 치과촉탁의 보수교육은 3시간으로 점수는 3점이 인정된다. 교육은 보건복지부에서 지정한 공통 직무교육(장기요양보험 및 요양시설의 이해)과 촉탁의로 활동할 치과의사가 기본적으로 알아야 하는 △구강질환과 전신건강의 관계 △시설 내 진료기준 등으로 편성된다.
실질적인 진료내용, 기본적인 구강검진으로 구성
그렇다면 치과의사가 노인요양시설에서 직접적으로 행하게 되는 진료형태는 어떻게 될까? 최근 실시된 대한여자치과의사회 촉탁의 직무교육을 살펴보면, 치과의사의 진료내용은 △구강검진 △구강위생관리 △구취관리 △틀니 위생 관리 및 지도 △연조직 병소 예방 및 처치 △틀니에 의한 상처 처치 △약물의 구강 내 부작용 처치 △구강건조증 처치 △섭식연하지도 △틀니 조정 △전문가 구강위생관리 △투약 처방전 발급 △전원조치 △입소자 교육활동 △요양보호사 교육활동 등이다.
이러한 진료항목은 지난 2014년 8월부터 11월까지 진행된 시범사업 결과와 노인요양시설 입소노인을 대상으로 한 사전 설문조사 결과를 바탕으로 구성됐다. 대표적인 진료항목을 간단히 설명하면, ‘구강검진’에는 △구강상태 평가 △구강관리용품 처방 △치과위생사에 대한 구강위생관리 지시 △치료필요도 평가 및 진료 이송지시 등이 해당된다. ‘입소자 및 요양보호사 교육활동’은 일상적인 구강청결방법에 대한 교육을 통해 요양보호사 등이 노인 구강관리에 어려움을 덜고 상황에 따른 대처능력을 키우기 위함이다.
또한 ‘전문가 구강위생관리’는 잇솔과 치간잇솔 등의 구강위생용품을 이용해 전문가가 직접 세균을 제거하고, 이를 통해 치은 마사지가 이뤄지게 함으로써 치은의 면역성을 증가시키는 구강예방진료술이다. 여기서 말하는 전문가란 치과위생사를 뜻하며, 주로 행하게 되는 구강케어는 △전문가 잇솔질 △틀니세척과 관리지도 △구내외 마사지 △불소·보습제·연고 도포 △일상적 구강청결관리 교육과 지도 등이 해당된다.
사전 설문조사 결과 노인요양시설에서 가장 원했던 구강보건서비스인 ‘틀니 조정’은 부분틀니 클라스프 조정과 의치 첨상 및 개상 등이 해당된다. 진료내용과 관련 노년치의학회 관계자는 “시범사업과 관련 연구를 통해 노인요양시설 입소노인에게 구강환경관리와 치과진료가 반드시 필요하다는 사실이 입증됐다. 하지만 이번 치과촉탁의 업무범위는 진료소가 아닌 곳에서의 치료는 한계가 있다는 점을 고려, 가장 기본적인 사항만으로 한정됐다. 향후 제도의 안정적인 시행과 함께 업무범위도 더 넓어져야 할 것으로 사료된다”고 말했다.
한편 의료인이 직접 진료비와 활동비를 청구하기로 변경된 만큼, 국민건강보험공단은 최근 관련 시스템 구비를 완료한 것으로 알려졌다. 이와 관련 치협 이성근 문화복지이사는 “일반적인 구강검진과 동일한 시스템으로 만들었다. 물론 관련 교육을 실시할 예정이지만 치과의사라면 누구나 손쉽게 할 수 있도록 구성된 만큼, 청구에 큰 문제는 없을 것으로 보인다”고 말했다.
치과 수익증대와의 연계 가능성 ‘긍정적’
치과촉탁의제 시행에 치과계의 관심이 쏠리는 이유는 노인요양시설 입소노인들의 건강한 구강건강을 지키면서도 치과에서 얻게 되는 실질적인 수익증대에 대한 기대 때문이다. 현 제도 하에서 치과촉탁의 1명이 최대 활동횟수를 기준으로 거둘 수 있는 수익을 고려해보면, 대략 155만원선(월 2회 활동비 : 10만6,000원 / 월 2회 입소노인 50명 초진료 기준 : 144만1,000원)이다.
월 2회 정도 오후 진료를 비우고 거둘 수 있는 수익 155만원. 많으면 많다고 할 수 있고, 적으면 적다고 할 수 있는 금액이다. 하지만 치과촉탁의 활동으로 인한 부수적인 사항까지 고려한다면 수익 증대에도 톡톡한 역할을 할 것이라는 게 관계자의 설명이다.
이와 관련 한 관계자는 “치과촉탁의만으로 치과의 수익증대를 기대하는 것은 무리일 수도 있다. 하지만 입소노인의 보호자에서부터 노인요양시설에 근무하는 관계자들에게 이르기까지 치과촉탁의 활동으로 인해 발생하는 신환유치 가능성을 고려한다면, 어느 정도의 수익증대효과를 기대할 수도 있을 것”이라고 예상했다.
문제는 수요인데, 국민건강보험공단에 등록된 전국의 장기요양기관은 모두 5,169개소다. 이 중 입소노인 △100인 이상이 210곳 △30~100명 미만이 1,368곳 △10~30명 미만이 1,503곳 △1~10명 미만이 2,088곳이다. 지역별로는 △서울 538 △부산 120 △대구 259 △인천 343 △광주 102 △대전 117 △울산 44 △세종 10 △경기 1,599 △강원 295 △충북 272 △충남 279 △전북 228 △전남 296 △경북 373 △경남 227 △제주도 67개소다.
수치상으로만 보면 노인요양시설 한 곳당 치과촉탁의 한 명이 파견된다고 해도 전국적으로 5,169명의 치과의사가 필요한 셈이다. 하지만 현 제도상에서는 5,000명이 넘는 수요가 발생할 수 있을지 미지수다. 치과촉탁의의 도입이 의무사항이 아니기 때문이다.
현 촉탁의제도는 월 2회에 걸쳐 촉탁의가 입소노인의 건강관리를 하도록 규정하고 있는데, 의사, 한의사, 치과의사 중 어느 직역의 촉탁의를 선택할 것일지는 모두 시설장의 재량에 달렸다. 복수선택 또한 마찬가지다. 시설장이 의사, 한의사, 치과의사 중 특정 직역의 촉탁의를 한 명 선택하거나, 의사와 한의사, 의사와 치과의사, 한의사와 치과의사 등 어떤 직역의 촉탁의를 복수선택할지 아무도 예상할 수 없다.
특히 의과와 한의과의 경우 치과보다 촉탁의제도가 먼저 시행된 만큼, 시설 입장에서는 기존에 파견되던 직역을 선택할 가능성이 더욱 높은 상황이다. 이런 문제점을 해결하기 위해 치협에서는 월 2회 방문을 3회로 늘리고, 치과만의 차별성을 인정해 치과촉탁의의 파견을 월 1회 의무화해달라고 줄기차게 요청했지만 관철되지 않았다. 특히 지난달 26일부터 27일까지 진행된 보건복지부 국정감사를 통해 촉탁의의 방문횟수를 늘리고, 치과의 차별성을 인정해줄 필요가 있다는 지적이 뒤따를 것으로 알려졌지만 예기치 못한 국정감사 파행으로 이마저 좌절되고 말았다.
현재로썬 시설장을 대상으로 구강관리의 중요성을 홍보 및 교육하고, 시설장으로 하여금 치과촉탁의를 선택하게끔 자연스럽게 유도하는 것이 최상의 방법이다. 이성근 문화복지이사는 “우선적으로 시설장을 대상으로 입소노인 구강관리의 중요성을 어필할 생각이다. 또한 치과촉탁의 보수교육과 지역협의체 구성 등 파견 준비가 완료되는 대로 치과촉탁의 활동을 본격화할 계획”이라며 “이미 치과촉탁의 파견을 염두에 두고 있는 시설을 섭외해 놓은 상태다. 시범사업결과 노인요양시설의 만족도가 매우 높은 것으로 분석된 만큼, 향후 치과촉탁의 파견이 점차 늘어날 것으로 예상된다”고 말했다.
이어 “제도의 원활한 시행을 바탕으로 현재의 노인요양시설에 한정된 치과촉탁의제를 노인요양병원까지 확대할 수 있도록 지속적으로 건의하고, 진료범위도 더욱 확대해 나가겠다”고 덧붙였다.
전영선 기자 ys@sda.or.kr
