[치과신문_김영희 기자 news001@sda.or.kr] 보건복지부(장관 조규홍·이하 복지부)와 건강보험심사평가원(원장 강중구·이하 심평원)이 ‘2025년 요양기관(병·의원) 자율점검 추진계획’을 발표했다. 3월부터 총 7개 항목에 대해 순차적으로 요양급여비용 자율점검을 실시한다는 계획이다.

자율점검제도는 착오 등 부당청구 개연성이 높은 항목에 대해 사전에 요양기관에 통보하고, 병·의원이 자발적으로 시정해 청구형태를 개선할 수 있도록 하는 제도다. 처분 전에 개선할 기회를 제공하는 것으로, 자율점검을 성실히 이행한 경우 부당이득금은 환수되지만 현지조사 등 행정처분은 면제된다.

자율점검운영협의체 논의를 통해 결정된 7개 항목 가운데 치과는 ‘동일악에 실시한 완전틀니 및 임플란트 요양급여비용으로 청구’가 상반기 점검 항목으로 포함됐다.

완전틀니의 급여기준은 ‘상악 또는 하악의 완전 무치악 환자’로 대상이 정해져 있고, 임플란트 급여기준에서는 ‘완전 무치악 환자에게 시술하는 경우’는 요양급여하지 않고 시술전체를 비급여 적용토록 하고 있다.

이에 따라 ‘동일악에 완전 틀니 및 임플란트가 요양급여비용으로 모두 청구된 경우’는 완전 무치악이 아님에도 완전틀니로 청구했거나, 완전 무치악으로 보험 임플란트가 적용되지 않음에도 청구하는 사례가 확인됐다는 것이 복지부의 설명이다.