새롭게 급여항목으로 포함된 부분틀니와 치석제거 급여확대에 대한 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 개정(안)’ 고시가 지난달 28일 발표됐다.
7월 1일부터 시행되고 있는 신규항목에 대한 명확한 기준으로, 보건복지부는 ‘차23-1 치석제거’ 인정기준을 두 가지로 구분했다.
신설되는 치석제거는 ‘차23-1 나. 전악’으로 구분해 ‘후속 치주질환 치료 없이 전악 치석제거만으로 치료가 종료되는 경우에 20세 이상 연 1회 요양급여함’으로 명시했다. 기존에 보험급여 항목으로 포함돼 있던 △치주질환에 실시한 부분치석제거 △치주질환치료를 위한 전처치로 실시하는 전악 치석제거 △개심술 전에 실시하는 전악치석제거는 현재와 같은 기준이 적용된다.
급여로 인정되는 치석제거가 두 가지로 나뉨에 따라 그 구분과 적용을 어떻게 할지에 대한 의문은 세부 Q&A를 통해 분명히 했다. 신설된 후속 치주질환 치료 없는 전악 치석제거(이하 단순 치석제거)는 1년에 한번 급여 혜택이 가능한데, 이후 6개월만에 또 다시 후속처치가 필요한 치석제거로 종전과 같이 급여를 적용해도 되는가 하는 의문. 일단 대답은 ‘Yes’다. 진료의 필요성이 인정되는 경우라면 환자의 상태, 의학적 타당성을 고려해 산정할 수 있다.
또한 단순 치석제거의 경우에는 파노라마 촬영이나 치주낭 측정검사를 반드시 병행하지 않아도 되며, 상·하악을 두 번에 나눠 시술·청구도 가능하다. 그러나 이용률이 급격히 증가하는 항목인 만큼 일률적인 청구 패턴은 요주의 대상이 될 수도 있다.
부분틀니의 경우 기존 완전틀니 급여 기준과 대부분 유사하게 적용된다. ‘찬3 부분틀니’의 기준은 ‘레진상 부분틀니:상악 또는 하악(일부 또는 다수)의 치아 결손으로 잔존치아를 이용하여 부분틀니 제작이 가능한 환자’로 대상을 규정하고, 의치상은 열중합형 의치상용레진, 인공치는 다중중합레진치아, 금속구조물은 코발트크롬 금속류로 명시했다. 또한 연결유지장치는 클라스프 유지형으로 제한했다. 텔레스코픽 부분틀니나 어태치먼트 부분틀니 등은 급여 대상에서 제외된다는 의미다.
1악당 121만8천원으로, 양악 모두 부분틀니를 시술할 경우 2배의 금액을 청구하면 되며, 공히 환자본인부담금은 50%다. 지대치는 자연치 유지를 포함하며, 지대치 전장관은 별도의 비급여로 산정하면 된다. 시술과정 중 발생하는 잔존치아의 치료는 각각 산정하면 되고, 부분틀니를 제작했다가 지대치와 잔존치아 발치 및 결손으로 무치악 상태가 돼 레진상 완전틀니 시술이 필요하다면, 이러한 경우에는 7년에 한번 적용한다는 부분틀니 적용기간과 관계없이 완전틀니 급여적용이 가능하다.
한편, 대한치과의사협회 보험위원회는 이 같은 세부 인정기준과 청구 관련 Q&A를 홈페이지(www.kda.or.kr) 치과의사전용게시판 ‘보험위원회’를 통해 공개, 회원들의 이해를 도왔다.
