이제 본격적으로, 보험 적용이 되는 틀니를 어떻게 제작하고 어떻게 청구할 것인지에 대한 현실적인 접근을 시작해보자.
먼저, 틀니 제작 환자 중 청구가 가능한 조건은 극히 제한적이라는 점을 잊지 말아야 한다. ‘만 75세 이상으로 상악 또는 하악의 완전 무치악 환자’가 대상자이며, ‘금속이 포함되지 않은 레진상 완전틀니’만 적용되며, 수가는 ‘의원급 기준 1악당 97만5,000원’이다.
급여 대상자, 어떻게 확인하나?
만 75세 이상, 2012년 7월 1일 기준이므로 1937년 7월 1일 이전 출생자가 대상이다.
또한 ‘완전 무치악’이란, 하악 또는 상악에 잇몸 위로 올라온 치아가 하나도 없어야 한다는 것이 기준이며, ‘레진상’으로 명시된 만큼 다른 재료를 사용한 틀니는 인정되지 않는다. 97만5,000원이라는 수가는 1악당이므로 상·하악을 모두 시술했다면 ‘곱하기 2’를 하면 된다. 
틀니 환자가 내원하면, 치과에서는 우선 진찰을 통해 틀니 급여 대상자인지 확인해야 한다. 그리고 우리 치과에서 시술하기로 결정했다면 환자의 진료동의를 받고 ‘건강보험 틀니 대상자 등록 신청’을 해야 한다. 국민건강보험공단 요양기관 정보마당 홈페이지(http://medi.nhic.or.kr)에 인증서로 로그인 한 후, ‘수진자 자격조회→등록여부 확인→등록신청서 작성→대상자 등록 신청→대상자 등록 결과(등록번호) 확인’ 과정을 완료한 후 틀니 시술에 들어가면 된다.
중복급여 방지를 위해 사전등록제가 시행됨에 따른 절차다. 등록신청은 환자가 직접 할 경우 신청서 양식을 원본으로 공단 지사에 제출하는 불편함이 있을 것으로 예상되는 바, 해당 치과에서 온라인으로 신청하는 방식이 많이 활용될 것으로 보여, 치과에서는 다소의 불편도 예상된다.
다른 재료를 추가로 사용하면 어떻게 청구할까?
급여적용 대상으로 명시된 ‘레진상 완전틀니’의 재료는 열중합형 의치상용 레진, 다중중합 레진치아이다. 이 외의 재료를 사용할 경우는 급여 적용을 받을 수 없다. 최근 대부분의 치과에서 메쉬 등 보조재료의 활용이 일반화되고 있지만, 현재로서는 차액보상은 없다는 것이 복지부의 입장이다. 추가된 재료비에 대해서는 환자에게 차액을 보상받는 것은 어려우며, 틀니 자체를 비급여로 전환해야 하는 경우가 발생할 수 있다.
환자가 중간에 치료를 중단했다면?
틀니 급여는 ‘진료단계별 포괄수가’를 채택하고 있다. 포괄수가인 만큼 틀니 제작과정에서 투입된 진료행위나 약제, 치료 재료는 별도 산정이 안 되고, 5단계로 나눠진 각각의 진료단계가 마무리될 때마다 청구하면 된다. 5단계로 구분돼 있지만 이것이 내원일수와 맞아야 하는 것은 아니며, 치과와 환자의 상황에 따라 조절이 가능하다.
진료비 청구는 진료단계별로 정한 점수(비용)에 따라 본인부담금을 수령하고, 급여청구 또한 단계별 종료시점에서 청구하면 된다.
1단계 진료를 시작하면 중간에 다른 치과로 옮겨 진료받는 것은 불가능하며, 환자의 부득이한 사정으로 틀니제작이 중단된다면 진행된 진료단계까지의 요양급여비용을 청구할 수 있다. 단, 치과가 폐업을 했다는 등의 사유가 있을 경우에는 다른 치과에서 처음부터 재제작이 가능하다. 단계적 포괄수가는 상대적으로 치료기간이 긴 틀니시술에 있어 치료비를 받지 못하는 경우는 최소화될 것으로 기대되는 부분이기도 하다.
또한 최근 기공계에서 요구하고 있는 기공료 분리고시는 반영되지 않았으므로, 현 수가에 기공료가 포함돼 있는 것으로 보면 된다.
한편, 환자 본인부담률은 50%지만, 의료급여환자의 경우 1종은 20%, 2종은 30%의 본인부담률이 적용된다.
교체주기 7년? 틀니 시술은 자신 없는데…
원칙적으로 한번 급여적용을 받았다면 7년 이내에 또다시 급여혜택을 받을 수 없다는 것을 의미한다. 환자의 불만족이나 부주의로 인한 파손 등으로 재제작이 필요한 경우라면 비급여로 지불해야 하고, 수리가 가능한 경우라면 10월부터 신설되는 유지관리 항목으로 급여혜택을 받을 수 있다.
단, 7년 이내라도 환자의 구강상태가 심각하게 변화돼 새로운 틀니가 필요하다는 의학적 판단이 있는 경우에는 1회에 한해 추가 급여를 지급한다는 단서조항을 달았다.
또한 틀니가 급여로 전환되면서 무조건, 의무적으로 틀니 시술을 해야 하는 것인지 부담을 느끼는 경우가 많다. 그러나 현재도 보험 적용이 되는 사랑니 발치의 경우 위험부담이 있을 때는 타 치과나 상급기관으로 의뢰하는 경우가 있다. 환자에게 충분히 설명하고 이해를 구한다면 틀니 환자를 직접 치료하지 않는다고 해서 진료거부에 해당하지는 않는다.
임시틀니, 반드시 제작해야 하나?
임시틀니도 1악당 22만원으로 급여적용을 받는다. 임시틀니는 기존 치아를 발치해 처음 틀니를 장착하는 환자에 한해 제작이 가능토록 하고 있다.
발치 후 잇몸이 치유되는 기간동안 무치악 상태로 대외활동에 어려움을 겪을 것을 감안해 약 1개월 정도 사용 가능한 수준으로 제작하는 틀니를 말한다.
레진상 완전틀니 제작을 전제로 제작하는 것이므로, 기존에 틀니가 있거나 부분틀니 혹은 임시틀니만 별도로 제작해 사용하겠다고 한다면 급여 대상에서 제외된다. 임시틀니는 레진상 완전틀니 장착의 전단계이므로, 임시틀니 제작 시점부터 대상자로 등록이 되기 때문에 임시틀니와 레진상 완전틀니는 동일한 치과에서만 진행해야 인정된다.
임시틀니가 급여로 적용되면 비싼 틀니 대신 임시틀니로 연명하는 경우가 있을 것이란 우려도 있지만 여러 제재조건을 마련해 둔 만큼 ‘임시틀니’의 수준에 맞게 제작하면 큰 문제는 없을 것으로 보인다.
유지관리 의무는 언제까지?
레진상 완전틀니 장착 후 3개월 이내(횟수는 6회까지)에는 무상으로 유지관리를 해줘야 한다. 이 경우 진찰료는 별도 청구 가능하다.
3개월 이후의 유지관리에 대해서는 10월부터 새로운 급여항목이 신설·적용될 전망이다. 유지관리는 다른 치과에서 장착한 틀니도 급여적용이 되며, 급여적용 이전에 장착한 틀니에 대해서도 급여가 인정된다. 단, 임시틀니는 유지관리 대상이 아니다.
유지관리는 리라이닝, 리베이스, 탈락된 인공치의 재부착 및 수선, 파절된 의치의 수선 등이 포함된다.
한편, 틀니 시술에 앞서 ‘진료동의서’를 작성하는 것도 필요하다. 의무조항은 아니지만, 추후 불거질 수도 있는 환자와의 마찰에 대비해 치과에서는 ‘진료동의서’ 양식을 비치하고 사전에 충분히 설명했다는 근거자료를 마련해 두는 것이 유리하게 작용할 수 있다.
현재 치협은 레진상 완전틀니 급여화에 대한 주요 내용과 동의서 양식 등을 치협 홈페이지를 통해 제공하고, 안내 책자와 포스터도 배포한 상태다. 관련정보를 꼼꼼히 숙지하고 준비에 나설 시점이다.
